2.6.  Назначение пособия в связи с рождением ребенка 
2.8. Назначение пособия женщинам, ставшим на учет в организациях здравоохранения до 12-недельного срока беременности
2.9. Назначение пособия по уходу за ребенком в возрасте до 3 лет         
2.91. Назначение пособия семьям на детей в возрасте от 3 до 18 лет в период воспитания ребенка в возрасте до 3 лет                                                                                                                           
2.12. Назначение пособия на детей старше 3 лет из отдельных категорий семей
2.15. Назначение пособия по уходу за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет

ОБРАЗЕЦ
заявления
по АП 2.6, 2.8, 2.9, 2.91, 2.12, 2.15 

 
 

2.6.  Назначение пособия в связи с рождением ребенка 
2.8. Назначение пособия женщинам, ставшим на учет в организациях здравоохранения до 12-недельного срока беременности
2.9. Назначение пособия по уходу за ребенком в возрасте до 3 лет         
2.91. Назначение пособия семьям на детей в возрасте от 3 до 18 лет в период воспитания ребенка в возрасте до 3 лет                                                                                                                           
2.12. Назначение пособия на детей старше 3 лет из отдельных категорий семей
2.15. Назначение пособия по уходу за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет

Приложение 1
к Положению о порядке назначения и выплаты государственных пособий семьям, воспитывающим детей
(в редакции постановления
Совета Министров
Республики Беларусь
20.12.2024   № 983)
Форма

 	В комиссию по назначению государственных пособий семьям, воспитывающим детей, и пособий по временной нетрудоспособности	
 	управления по труду, занятости и социальной защите Мстиславского райисполкома	
 		
 	от ______________________________________	
 	(фамилия, собственное имя, отчество	
 	________________________________________,	
 	(если таковое имеется) заявителя)	
 	проживающей(его)  _______________________	
 	________________________________________,	
	данные документа, удостоверяющего личность:	
 	________________________________________	
 	(вид документа, 	
 	________________________________________	
 	идентификационный номер, в случае отсутствия такого ______________________________________________
номера – серия (при наличии), номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность)
_________________________________________________
(номер телефона)
	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении государственных пособий семьям, воспитывающим детей

Прошу назначить ___________________________________________
(указываются виды
_______________________________________________________________
государственных пособий)
_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата рождения ребенка
_______________________________________________________________,
и идентификационный номер (при наличии)
_______________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата рождения ребенка
_______________________________________________________________,
и идентификационный номер (при наличии)
_______________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата рождения ребенка
_______________________________________________________________.
и идентификационный номер (при наличии)
Сообщаю:
сведения о супруге ____________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое 
_______________________________________________________________;
имеется), идентификационный номер (при наличии)
уход за ребенком в возрасте до 3 лет осуществляет _______________
________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) лица,
_______________________________________________________________.
осуществляющего уход за ребенком, идентификационный номер (при наличии), 
родственные отношения с ребенком)
Одновременно представляю сведения о своей занятости (дополнительной занятости) и занятости (дополнительной занятости) супруга (супруги), который (которая) является отцом (отчимом) или матерью (мачехой), усыновителем (удочерителем) ребенка (детей):
Я: 	Да/
нет	Супруг (супруга):	Да/
нет	
работаю по трудовому договору (контракту)		работает по трудовому договору (контракту) 		
работаю на основе членства (участия) в юридических лицах любых организационно-правовых форм		работает на основе членства (участия) в юридических лицах любых организационно-правовых форм		
являюсь собственником имущества (участником, членом, учредителем) юридического лица и выполняю функции руководителя этого юридического лица		является собственником имущества (участником, членом, учредителем) юридического лица и выполняет функции руководителя этого юридического лица		
выполняю работу по гражданско-правовому договору, предметом которого являются оказание услуг, выполнение работ и создание объектов интеллектуальной собственности 		выполняет работу по гражданско-правовому договору, предметом которого являются оказание услуг, выполнение работ и создание объектов интеллектуальной собственности		
прохожу службу		проходит службу		
обучаюсь		обучается		
прохожу подготовку в клинической ординатуре		проходит подготовку в клинической ординатуре		
являюсь нотариусом		является нотариусом		
являюсь адвокатом		является адвокатом		
зарегистрирован(а) индивидуальным предпринимателем		зарегистрирован(а) индивидуальным предпринимателем		
осуществляю ремесленную деятельность		осуществляет ремесленную деятельность		
осуществляю деятельность в сфере агроэкотуризма		осуществляет деятельность в сфере агроэкотуризма		
осуществляю самостоятельную профессиональную деятельность		осуществляет самостоятельную профессиональную деятельность		
имею иную занятость – самостоятельно уплачиваю обязательные страховые взносы в бюджет фонда в соответствии с законодательством о государственном социальном страховании 		имеет иную занятость – самостоятельно уплачивает обязательные страховые взносы в бюджет фонда в соответствии с законодательством о государственном социальном страховании 		
зарегистрирован(а) безработным(ой) или прохожу обучение по направлению от органа занятости		зарегистрирован(а) безработным(ой) или проходит обучение по направлению от органа занятости		
нахожусь в отпуске по уходу за ребенком до достижения им возраста 3 лет (отпуске по уходу за детьми) по месту работы, службы, учебы		находится в отпуске по уходу за ребенком до достижения им возраста 3 лет (отпуске по уходу за детьми) по месту работы, службы, учебы		
не работаю, осуществляю  уход за ребенком в возрасте до 3 лет		не работает, осуществляет уход за ребенком в возрасте до 3 лет		
получаю пособие по уходу за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет		получает пособие по уходу за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет		
получаю пособие по уходу за инвалидом I группы, лицом, достигшим 80-летнего возраста		получает пособие по уходу за инвалидом I группы, лицом, достигшим 80-летнего возраста		
получаю пенсию		получает пенсию		
получаю ежемесячную страховую выплату в соответствии с законодательством об обязательном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний		получает ежемесячную страховую выплату в соответствии с законодательством об обязательном страховании от не-               счастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний		
получаю ежемесячное денежное содержание в соответствии с законодательством о государственной службе		получает ежемесячное денежное содержание в соответствии с законодательством о государственной службе		
работаю за пределами Республики Беларусь		работает за пределами Республики Беларусь		
другое (указать)
		другое (указать)

__________________	

(подпись заявителя)	

Дополнительно сообщаю сведения о родителях ребенка в возрасте              до 3 лет (матери (мачехе) в полной семье, родителе в неполной семье), усыновителе (удочерителе) ребенка в возрасте до 3 лет либо о родителях ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет (матери (мачехе), отце (отчиме) в полной семье, родителе в неполной семье), усыновителе (удочерителе), опекуне (попечителе) ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет (при обращении за назначением пособия по уходу за ребенком в возрасте                  до 3 лет или пособия по уходу за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет в соответствии с пунктом 2 статьи 12, пунктом 3 статьи 18 Закона:
________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) указанных лиц,
________________________________________________________________
идентификационный номер (при наличии), родственные отношения с ребенком)

__________________	
(подпись заявителя)	
Подтверждаю, что ребенок (дети):
•	воспитывается (воспитываются) в моей семье;
•	фактически проживает (проживают) в Республике Беларусь;
•	не обучается (не обучаются) в очной форме получения образования за пределами Республики Беларусь;
•	не находится (не находятся):
в доме ребенка (за исключением периодов оказания платной медицинской услуги медико-социальной помощи детям-инвалидам                    (не более 56 календарных дней в году);
в государственном учреждении образования, организации физической культуры и спорта, в которых дети обеспечиваются проживанием и питанием за счет средств республиканского или местных бюджетов в установленном законодательством порядке (за исключением образовательно-оздоровительных центров, оздоровительных лагерей и других организаций, период нахождения детей в которых составляет не более 56 календарных дней в году);
в государственном учреждении социального обслуживания, осуществляющем стационарное социальное обслуживание (за исключением периодов оказания услуги по уходу за детьми-инвалидами (услуги социальной передышки), прохождения детьми-инвалидами курса реабилитации, абилитации);
в доме матери и ребенка исправительного учреждения, учреждении уголовно-исполнительной системы;
в детском интернатном учреждении, приемной семье, детском доме семейного типа, учреждении образования с получением государственного обеспечения.
__________________	
(подпись заявителя)	
Обязуюсь в пятидневный срок сообщить следующие сведения:
об изменении своей занятости (дополнительной занятости); 
об изменениях в составе семьи и занятости ее членов; 
о зачислении ребенка в дом ребенка (за исключением периодов оказания платной медицинской услуги медико-социальной помощи детям-инвалидам (не более 56 календарных дней в году), государственное учреждение образования, организацию физической культуры и спорта, 
в которых дети обеспечиваются проживанием и питанием за счет          средств республиканского или местных бюджетов в установленном законодательством порядке (за исключением образовательно-оздоровительных центров, оздоровительных лагерей и других организаций, период нахождения детей в которых составляет не более 
56 календарных дней в году), государственное учреждение социального обслуживания, осуществляющее стационарное социальное обслуживание (за исключением периодов оказания услуги по уходу за детьми-инвалидами (услуги социальной передышки), прохождения детьми-инвалидами курса реабилитации, абилитации), дом матери и ребенка исправительного учреждения, учреждение уголовно-исполнительной системы, детское интернатное учреждение, приемную семью, детский дом семейного типа, учреждение образования с получением государственного обеспечения;
об отобрании ребенка из семьи, лишении родительских прав; 
об отмене усыновления (удочерения), опеки (попечительства);
о выезде ребенка за пределы Республики Беларусь на срок более двух месяцев (на любой срок – при преимущественном нахождении ребенка за пределами Республики Беларусь);
об обучении ребенка в очной форме получения образования за пределами Республики Беларусь;
о выезде получателя государственного пособия на постоянное место жительства за пределы Республики Беларусь, оформлении получателем государственного пособия выезда для постоянного проживания за пределами Республики Беларусь;
о снятии ребенка с регистрационного учета по месту жительства 
в Республике Беларусь или с регистрационного учета по месту пребывания в Республике Беларусь в случае отсутствия у него регистрации по месту жительства в Республике Беларусь (истечения срока действия разрешения на временное проживание в Республике Беларусь либо аннулирования этого разрешения);
о предоставлении матери ребенка отпуска по беременности и родам (в случае, если другое лицо находится в отпуске по уходу за ребенком до достижения им возраста 3 лет (отпуске по уходу за детьми, предоставляемом по месту службы) или им приостановлена соответствующая деятельность в связи с уходом за ребенком в возрасте до 3 лет);
о вступлении несовершеннолетнего лица в брак либо объявлении несовершеннолетнего, достигшего 16 лет, полностью дееспособным (эмансипации);
о других обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты государственного пособия, изменение его размера или места выплаты.
__________________	
(подпись заявителя)	
Об ответственности за непредставление, несвоевременное представление сведений, влияющих на право на государственное пособие или изменение его размера, либо представление ложной информации, недостоверных (поддельных) документов предупрежден(а).
К заявлению прилагаю документы на ____ л.
 
___ _________ 20__ г.	________________	 	____________________________	
 	(подпись)	 	(инициалы, фамилия заявителя)	
Документы приняты
№ _______________________
___ ______________ 20__ г.
 
_________________________________	__________________	
(инициалы, фамилия работника,
принявшего заявление)	(подпись)